Les critères du DSM IV
 

Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

- le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui

- à besoin que d’autres assument les responsabilisés dans la plupart des domaines importants de sa vie

- a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation (ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanction)

- a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie)

- cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de se porter volontaire pour faire des choses désagréables

- se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller

- lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin

- est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul
 

Données épidémiologiques
 

Ce trouble touche 2% de la population générale avec la même équivalence pour les hommes et les femmes. La prévalence est plus élevée chez les patients chez qui on diagnostique d’autres psychopathologies (dépression, trouble anxieux notamment).
 

Caractéristiques psychopathologiques
 

On retrouve toujours chez ces patients un comportement soumis qui est lié à un besoin excessif d’être pris en charge et apprécié par les autres. Ce sont des sujets qui vont avoir des difficultés à vivre les situations de séparation ; on dit d’eux qu’ils ont tendance à se « cramponner aux autres » et notamment aux relations qu’ils ont établies. Ils ont un style enfantin et immature ( dénomination par un diminutif, vêtement évoquant l’adolescence attardée).

Ils présentent une incapacité à prendre des décisions sans en passer par les autres, et parfois de manière insistante. Cette manière d’agir peut tout aussi bien concerner des domaines importants de la vie du sujet (choix professionnels, familiaux) que des aspects moins importants (choix d’un restaurant, du programme télé).

Ils présentent également des difficultés à exprimer un désaccord avec les autres par crainte de perdre leur soutien, voire d’être rejeté. Ce besoin peut les conduire à certains comportements, attitudes incohérentes.

Ils sont décrits comme ayant peu d’initiative par manque de confiance en eu. Mais à l’inverse, ils vont accepter d’effectuer des taches déplaisantes. Ce sont des sujets qui vont avant tout essayer de rendre service aux autres, et de combler les désirs des autres avant leurs propres désirs.

On souligne chez eux une anxiété qui va être massive à chaque fois que des décisions doivent être prises (d’où un besoin de réassurance perpétuel de la part d’autrui).
 

Relations interpersonnelles et expression affective
 

Les relations interpersonnelles sont marquées par la soumission, le renoncement à exprimer ses propres désirs et l’effacement devant les autres. Ceci a pour effet de conduire les sujets à se sentir victime d’un système qu’ils qualifient de tyrannique mais qui est un système auquel ils participent en priorité par les comportements décrits précédemment.

Les personnalités dépendantes recherchent constamment une autorité protectrice, le plus souvent un conjoint qui assume le rôle de protecteur et de décideur. Les relations de dépendance pathologique induisent un déséquilibre croissant au fil de l’histoire conjugale et débouchent sur des situations de crise, des ruptures ou des « maladies-refuges ».

L’expression des affects est dominée par l’anxiété présentée par ces personnalités. L’inhibition affecte la plupart de leurs comportements.
 

Style cognitif
 

Il est dominé par des sentiments d’impuissance et de dévalorisation.
 

Perception de soi
 

Ils ont une vision dévalorisée d’eux même. Ils se voient comme faibles, incompétents, impuissants. Ils ne conçoivent pas de puiser en eux même les ressources pour faire face aux problèmes de la vie quotidienne.
 

Perception des autres
 

Ils ont une vison valorisée des autres. Les autres sont vus comme forts, compétents, habiles, adultes ; ce sont des protecteurs potentiels. Il en résulte une naïveté, un manque de recul critique, une crédulité, une docilité extrême. C’est pourquoi certaines personnes dépendantes choisissent comme partenaires soit des hommes virils (éventuellement agressifs voire sadique), soit des femmes maternelles et dominatrices.

Les pensées automatiques des personnalités dépendantes sont du type :

- « seul je suis impuissant »

- « je ne peux pas m’en sortir tout seul »

- « je dois être aidé »

- « je ne peux pas vivre sans soutien »

- « je suis incapable de décider tout seul »

- « je n’y arriverai pas »

- « je suis nul, je suis bête »

- « qu’est ce que je vais encore faire comme bêtise. On va ma laisser tomber, qu’est ce que je vais devenir »

- « les autres ont raison et moi j’ai tort »
 

Adaptation et évolution
 

Il y a peu de données à l’heure actuelle. L’adaptation est variable, elle dépend du contexte dans lequel évolue la personne.

La personnalité dépendante favorise l’apparition des troubles de l’axe I comme :

- un trouble anxieux

- des troubles somatiques fonctionnels

Un épisode dépressif majeur est également une évolution possible.
 

Hypothèses explicatives
 

Les différentes hypothèses mettent l’accent sur le rôle de l’enfance avec :

• une incapacité à surmonter ou à surpasser l’angoisse de séparation durant l’enfance. ceci serait un facteur de prédisposition au développement d’une personnalité dépendante.

• Une interruption du lien d’attachement au cours de la première période de l’enfance, événement qui favoriserait chez la personne adulte le développement d’une peur chronique de perdre ceux auxquels elle tient.

• Une surprotection parentale durant l’enfance avec une fréquence plus élevée de mères anxieuses, voire phobiques, attitude qui ne favoriserait pas l’autonomie de l’enfant puis de l’adulte. Rappelons que l’autonomie est le sentiment de vivre indépendamment, c’est à dire sans le soutien permanent des autres : un individu autonome est apte à exprimer ses propres besoins, préférences, jugements, sensations. Il possède un sentiment de sa propre identité et exerce un contrôle satisfaisant sur son comportement psychique et physique. Il est apte à décider par lui-même et mène son existence en fonction de ses propres objectifs, en tenant compte des données de son environnement (Young, 1990). Le développement de l’autonomie nécessite, de la part des parents, une certaine aptitude à tolérer et encourager l’expression par l’enfant de ses propres besoins. Les enfants ont besoin d’être renforcés sans excès dans l’expression de leur indépendance. Ils ont besoin d’être sûrs qu’ils sont en bonne santé, qu’ils sont des individus robustes, que le monde est relativement sans danger pour eux. Ils doivent pouvoir exprimer leurs émotions y compris un certain degré de colère, sans être réprimandé par une sévérité excessive.
   

Prise en charge
 

Quelque soit la nature de la prise en charge, le problème majeur avec ce type de personnalité est leur dépendance excessive au traitement qui leur est proposé. En effet, la dépendance au traitement peut tout aussi bien concerner le thérapeute que les médicaments. De plus, elles attendent du thérapeute qu’il résolve tous les problèmes à leur place.

Les thérapies cognitives vont d’avantage mettre l’accent sur l’autonomisation du patient. Cependant, elles peuvent être mal vécues par les patients puisqu’on demande au sujet d’être actif ce qui contraste avec son fonctionnement habituel.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Les critères du DSM IV
 

Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

- le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou rejeté

- réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé

- est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte et au ridicule

- craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales

- est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un sentiment de ne pas être à la hauteur

- se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres

- est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'engager dans de nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras
 

Données épidémiologiques
 

Ce trouble touche 0,3% à 1,3% de la population générale. Il se retrouve avec une fréquence élevée dans certains troubles psychiatriques au premier rang desquels les troubles anxieux. Les études montrent une même proportion d’homme et de femme pour la personnalité évitante.
 

Caractéristiques psychopathologiques
 

Les principaux symptômes sont l’inhibition sociale, l’image dévalorisée de soi ainsi qu’une hypersensibilité au jugement d’autrui surtout quand il est négatif.

On observe chez ces patients une timidité prononcée, le sujet essaye de passer inaperçu. Il refuse ou évite régulièrement certaines situations. L’évitement est leur stratégie centrale et concerne systématiquement :

- les situations sociales d’intimité ou leur « vrai moi » pourrait être découvert

- les comportements susceptibles d’engendrer des pensées désagréables.

Les conduites d’évitement fréquentes chez ces personnalités peuvent dans certains cas prendre un caractère paradoxal les conduisant à des attitudes de défis et d’affrontement des situations redoutées.
 

D’autre part, ils s’attachent aux conventions. L’inhibition et l’hésitation sont observées dans tous les secteurs de la vie quotidienne. Ces sujets vont régulièrement refuser tout contact visuel prolongé, ils apparaissent maladroits dans les relations sociales, s’expriment le plus souvent avec lenteur et embarras. Les personnalités évitantes ont peurs des compliments, ne savent pas comment y répondre, refusent souvent des promotions professionnelles, motivé par l’absence de confiance en eux.
 

Relations interpersonnelles et expression affective
 

L’inhibition sociale et la susceptibilité rendent les relations sociales très difficiles.

Le choix de la solitude, du célibat, met durablement les personnalités évitantes à l’abri de toute situation sociale qui risquerait de les soumettre à des jugements, des critiques, des vexations. Elles choisissent des emplois obscurs, protégés et sans gloire qu’elles accomplissent avec une méticulosité qui les protège des remontrances.

Elles ont vocation à devenir des souffre-douleur puisqu’à force d’effacement elles finissent toujours par attirer l’attention d’un inévitable boute-en-train pour lequel elles constituent des proies faciles.

Dans les relations affectives, ces personnes sont facilement séduites par les autres mais rapidement abandonnées du fait de leur gentillesse et de l’ennui qu’elles suscitent.

Ces personnes vont en général réprimer les émotions fortes et pénibles de leur registre émotionnel l’évitement des émotions fortes et tout particulièrement des émotions pénibles ou angoissantes régit la vie psychique des personnalités évitantes. Leur tolérance à la frustration est très faible. Elles fuient le plaisir comme la douleur, étant donné que cette dernière résulte fréquemment de la cessation du premier.
 

Style cognitif
 

La distractibilité caractérise l’état psychique habituel des personnalités évitantes, tant la place du rêve éveillé et de l’imagination est grande. Il est également marqué par l’indécision et l’anxiété. L’inhibition sociale peut parfois les conduire à ressentir un état de confusion mentale lorsqu’elles rencontrent des situations sociales embarrassantes dont elles ne savent pas se sortir.
 

Perception de soi
 

Leur propre perception est marquée par une faible estime de soi entraînant la conviction que les autres vont les rejeter. Les schémas centraux sont du type :

- « je suis nulle »

- « les gens vont me rejeter, je vais les ennuyer »
 

Perception des autres
 

A l’inverse, les autres sont perçus comme des êtres « intelligents » et vont rapidement devenir inaccessibles pour la personne évitante.
 

Adaptation et évolution
 

L’adaptation est variable.

On ne décrit pas une évolution typique de la personnalité évitante. Le risque majeur pour ce type de personnalité est une décompensation sur le mode d’un trouble anxieux (phobique). C’est une évolution qui va être ponctuée par la survenue d’épisodes dépressifs.
 

Hypothèses explicatives
 

On s’est intéressé aux pistes biologiques et génétiques qui restent des voies d’exploration presque totales.

Deux facteurs qui interviennent pendant l’enfance contribuent à l’apparition d’une personnalité évitante :

- le caractère disproportionnel des critiques et des reproches de la part de l’entourage ayant conduit le patient à une faible estime de soi et à un évitement de certaines situations

- la répétition durant l’enfance d’expérience de rejet dans divers situations (sociales, familiales, scolaires…).

De plus, la peur d’être enviée par les autres les amène à craindre, par la même occasion, de pendre leur affection. Les personnalités évitantes manifestent une aptitude à annuler rétroactivement leur succès : convaincues d’avoir réussi par hasard, elles ratent le deuxième essai ce qui les met à l’abri de susciter l’envie des autres.
 

Prise en charge
 

Le travail thérapeutique doit surtout s’orienter vers la modification de l’image de soi (notamment l’affirmation de soi et des aptitudes sociales). Ce travail nécessite l’instauration d’une relation de confiance ce qui peut prendre du temps avec ces personnalités. Les progrès sont alors très lents et infimes car ces patients ont tendance à éviter les séances et les tâches à accomplir chez soi. Le thérapeute doit alors s’efforcer de proposer des taches réalistes et de renforcer sans relâche les petits succès. La tenue d’un carnet de bord d’événements agréables doit être encouragée.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Le concept de trouble limite de la personnalité découle de la notion ancienne « d’état frontière entre folie et normalité » instaurée par Hugues en 1884.
 

Les critères du DSM IV
 

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

- perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi

- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crise de boulimie)

- répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations

- instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

- sentiment chronique de vide

- colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)

- survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères
 

Données épidémiologiques
 

La prévalence est de 0,2% à 3% dans la population générale. C’est une forme de personnalité pathologique fréquente chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
 

Caractéristiques psychopathologiques
 

Elle est caractérisée avant tout par une instabilité au niveau interpersonnel, de l’image de soi et des affects. L’instabilité et l’impulsivité sont aussi la cause d’une insertion professionnelles fragile et de biographies émaillées de ruptures sentimentales.

Ces sujets sont dans une quête affective permanente. Ils manifestent un besoin fondamental des autres et de leur présence, mais en même temps, ils se sentent toujours menacés par autrui. Ils sont perpétuellement préoccupés par un abandon, la crainte d’être abandonné. L’image qu’ils ont d’eux mêmes est peu stable, fragile, imprécise et diffuse, ils éprouvent un sentiment de vide et manifestent des troubles de l’identité. ils ignorent qui ils sont, ce qu’ils veulent et ceux qu’ils aiment. Ils ignorent quel sens donner à leur vie, quelle activité entreprendre, quelles valeurs respecter, quel loisir choisir. Ils décrivent de manière consciente ce sentiment de vide qui les envahit et évoquent des difficultés à trouver un sens à leur existence.

Leur humeur est extrêmement labile (changeante) et ceci en fonction des situations qu’ils sont amenés à rencontrer. Ce sont des individus qui ont une faible tolérance à la frustration, qui généralement engendre chez eux des colères parfois intenses. On observe souvent des conduites sexuelles déviantes (parfois de type pervers), des fugues, des abus toxicomaniaques dont la signification est autodestructrices. L’importance des passages à l’acte, auto ou hétéro-agressifs, peut être mis en rapport avec l’importance de l’agressivité et de l’impulsivité. au moment du passage à l’acte, le patient est en accord avec sa conduite, il ne la critique pas et ceci contraste avec l’apparente lucidité du patient à l’égard de ses actes en dehors de ces périodes de passage à l’acte. le lendemain, le sujet n’est plus vraiment capable de retrouver ce qui l’a motivé à faire par exemple une tentative de suicide.
 

Deux mécanismes de défense sont généralement utilisés.

Le clivage est le mécanisme de base le plus utilisé par la personnalité borderline. Le monde du patient borderline est manichéen, en « tout ou rien », bon ou mauvais, sachant qu’un même objet peut changer de statut. Le clivage a pour but de maintenir activement séparé le bon du mauvais afin d’éviter que le bon ne soit contaminé par le mauvais. Ce mécanisme permet d’éviter la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive. L’utilisation du clivage concerne la perception de soi même et celle des autres. A certains moments, le patient va se sentir incapable, incompétent et à d’autres moments, sûr de lui et confiant. De même, les autres sont soit bons, soit méchants, les personnes admirées peuvent devenir sans transition des personnes détestées. Au mécanisme du clivage s’associe celui de l’idéalisation qui est la tendance à voir les objets externes comme totalement bons, afin de protéger le sujets contre les mauvais objets et pour qu’ils ne soient pas détruites ou abîmés par sa propre agressivité.
 

Relations interpersonnelles et expression affective
 

Les relations interpersonnelles sont instables et précaires. Elles sont le plus souvent conflictuelles. Ce sont des sujets qui sont avides sur le plan émotionnel, pouvant devenir dépendant des autres. Néanmoins, quand cette dépendance devient intolérable pour le sujet, elle peut conduire à la rupture ou au rejet.

L’humeur ne cesse de fluctuer entre tristesse, ennui, colère révolte, exaltation, abattement. L’amélioration du contrôle émotionnel est donc un objectif primordial de la psychothérapie.
 

Style cognitif
 

Les patients borderline sont caractérisés par une pensée dichotomique, c’est à dire en tout ou rien, du fait du clivage. Le recours à la pensée dichotomique résulterait d’une procédure simplifiée de traitement de l’information. c’est pourquoi l’apprentissage des opérations formelles, le développement des capacités d’abstraction et des compétences linguistiques constituent un objectif important du traitement.

Kenberg en 1970 décrit de façon saisissante l’univers mental des patients limites : « leur monde intérieur est peuplé de représentations caricaturales des aspects bons et horribles des êtres qui ont compté pour eux… De la même manière, leur perception d’eux même est un mélange chaotique d’images honteuses, menaçantes ou exaltées. »

Les pensées automatiques des personnalités borderline sont du type :

• « personne ne m’aime »

• « je serai toujours seul »
• «personne ne pourra jamais m’accepter »

• « je suis impossible à vivre, mauvaise, coupable »

Les croyances sont :

• « je ne peux m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider ? »

• «il ne faut pas dépendre des autres, sinon on risque de se faire rejeter »

• «je dois contrôler à tout prix mes émotions, sinon c’est la catastrophe »

• «de toute façon, je n’arriverai jamais à me contrôler »
   

Adaptation et évolution
 

Les études montrent le plus souvent une évolution imprévisible qui se fait néanmoins sur un mode chronique. On relève fréquemment des passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs, des épisodes d’impulsivité (conduites addictives…). Les comportements suicidaires sont particulièrement fréquents et graves. Ils dominent le pronostic.

Il peut y avoir la survenue d’un épisode dépressif qui, le plus souvent, surgit au décours d’une rupture sentimentale qui vient renforcer le sentiment d’abandon quasi constant chez ces personnalités.
 

Hypothèses explicatives
 

L’existence de mauvais traitements physiques et/ou psychiques intervient comme un facteur de risque dans le développement de la personnalité borderline. Il y a une prédominance pour la présence de facteur d’agression sexuelle précoce, une perte, une séparation précoce, des conflits familiaux durant l’enfance, une négligence parentale durant l’enfance.

Les études familiales montrent que ce trouble est plus fréquent chez les patients apparentés à des personnes présentant les mêmes types de troubles.
 

Prise en charge
 

La prise en charge va s’axer sur l’affaiblissement de la pensée dichotomique, un accroissement du contrôle des émotions et le renfoncement du sens de l’identité. certaines études ont montré une certaine efficacité d’un type d’antidépresseurs, les tricycliques.
 

Affaiblissement de la pensée dichotomique
 

Le style de pensée dichotomique des patients limites est tellement pissant qu’il constitue une sorte de tache aveugle : rien ne sert de les y confronter, même de façon répétée, car ils ne comprennent pas qu’ils soit possible ou même utile de penser autrement.

Méthode thérapeutique : la méthode du continuum. Le patient est invité à établir une hiérarchie de personnes, de situations, d’émotions, en fonction des sentiments qu’il leur porte et dont les pôles extrêmes peuvent être par exemple : confiance-défience, peur-réconfort, plaisir-déplaisir. Puis il y a discussion avec le thérapeute avec utilisation du questionnement socratique.
 

Accroissement du contrôle émotionnel
 

Beck préconise de fréquemment questionner ces patients à propos de leur état émotionnel et d’apporter par une attitude d’acceptation, de tolérance et de bienveillance, la démonstration concrète que l’expression des émotions ne comporte pas tous les dangers imaginés. Il convie par contre le patient à réfléchir aux avantages et inconvénients, aux conséquences des actes impulsifs, en l’incitant, sans relâche à tenir compte de son propre intérêt.

Un meilleur contrôle des émotions passera par l’exploration des « pour » et des « contre », l’identification des solutions alternatives, l’exploration de leur faisabilité, la sélection d’une réponse appropriée, la prédiction des conséquences, du coût émotionnel à payer et l’évaluation de la réponse.

Les critères du DSM IV
 

A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

• incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation

• tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries

• impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance

• irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions

• mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui

• irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations financières

• absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui

B. Age au moins égal à 18 ans

C. Manifestations d’un trouble des conduites débutant avant l’âge de 15 ans

D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un épisode manique.
 

Données épidémiologiques
 

Ce trouble touche 2,1% à 3,4% de la population générale et est presque exclusivement masculin.
 

Caractéristiques psychopathologiques
 

Le symptôme clé est l’impulsivité et l’intolérance aux frustrations. Les sujets sont décrits comme étant incapables de différer l’accomplissement de leur désir et son incapable d’anticiper les conséquences de leurs actions autant pour eux mêmes que pour les autres. Ils sont incapables de tenir compte des expériences passées et vont trouver comme solution à leur conflit le passage à l’acte plutôt que la mentalisation (élaboration psychique du conflit) ou la médiation avec le partenaire du conflit. Les passages à l’acte sont la voie privilégiée de la décharge pulsionnelle. L’impulsivité est la seule réponse possible face à la frustration.

La personnalité antisociale présente également des transgressions des lois et des règles sociales et morales fréquentes aux regard desquelles elle n’exprime ni honte, ni remords. Ces personnes vont au contraire se poser en victime de la société, rejettent volontiers la culpabilité sur les autres en les accusant de faire obstacle à la réalisation immédiate de leurs désirs.

On note la présence d’un comportement agressif verbal et/ou physique qui prend ses sources dans le mépris que ces personnes éprouvent pour les autres. Parfois, cette violence peut avoir une dimension perverse avec le plaisirs de faire mal.

Le patient présente une inaffectivité apparente, une absence de ressenti émotionnel, les sujets étant décrits comme égocentriques. Ils établissent des relations superficielles, souvent limitées à la recherche d’autosatisfaction immédiate et sont incapables d’empathie.

Enfin, ils sont caractérisés par une absence d’anxiété. ils ressentent une dysphorie et de l’ennui qui les amènent à des changements fréquents de milieu, à s’évader à travers la prise de drogues, d’alcool et à travers la recherche de sensation et de prise de risque.

L’ensemble de ces manifestations est présent depuis l’enfance de l’individu. ce comportement se manifeste durant l’enfance sous forme de colères fréquentes, d’oppositions précoces aux parents et d’une agressivité envers les autres enfants et les animaux. Ces perturbations se renforcent au moment de l’adolescence, sous la forme de bagarres multiples, du refus de toute discipline, d’actes délinquants, vols, agressions, sexualité précoce, toxicomanie, mais également de fugues. De manière plus générale, la scolarité, de qualité médiocre, est marquée par une grande instabilité malgré un niveau intellectuel normal. A l’âge adulte, cette instabilité se ressent en priorité dans le milieu professionnel.
 

Relations interpersonnelles et expression affective
 

Les relations interpersonnelles sont de qualité médiocre.

Leur vie sentimentale et affective est souvent une suite d’aventures sans lien durable. Les émotions effraient les personnalités antisociales. En effet, elles redoutent les expressions d’amour et de tendresse qui sont pour eux synonymes de faiblesse. Ils ont tendance à refouler ou ignorer les émotions. Ils méprisent les autres et ne se soucient aucunement de leurs émotions. Il y a chez ces personnes un réel problème au niveau de la perception et de la reconnaissance des émotions.
 

Style cognitif
 

Les schémas cognitifs décrits chez les personnalités antisociales concernent l’affirmation de soi. Ces sujets ont généralement une image valorisée d’eux mêmes. Ils se décrivent comme forts, autonomes, conquérants et dominateurs. Ils se ventent de leurs exploits et s’enorgueillissent d’écraser les autres. Les autrui justement est considéré comme un simple outils qu’ils peuvent exploiter. Les autres sont vus comme des êtres vulnérables et exploitables.

Les pensées des personnalités antisociales sont du type :

• Si je veux quelque chose, je l’obtiendrai par n’importe quel moyen »

• Nous sommes dans la jungle et se sont les plus forts qui survivront »

• Ce que pensent les autres de moi n’a guère d’importance »

• Si les autres ne sont pas capables de se défendre, c’est leur problème ! »
   

Adaptation et évolution
 

Ces patients ne consultent que rarement et n’expriment pas de souffrance subjective. C’est le plus souvent sur la demande de la justice que ces personnes sont amenées à fréquenter les servies de psychiatrie.

Avec l’âge, on constate une diminution progressive de l’agressivité et de l’instabilité.

Ces individus sont fortement concernés par les comportements criminels. La question qui se pose est est-ce que la présence d’une personnalité antisociale peut prédire la survenue d’actes criminels ?

Des études longitudinales ont été réalisées en déterminant des comportements antisociaux chez des enfants de 5 ans et en les réévaluant 10 ans plus tard. Parmi ceux ayant un fort potentiel « agressif », seul 16% d’entre eux eurent des problèmes avec la justice à l’âge de 15 ans. Ces enfants étaient ceux possédant un niveau intellectuel faible. Selon les auteurs, avoir un niveau intellectuel élevé permettrait de se protéger et de ne pas développer un certains nombre de comportements antisociaux. Cependant, la présence d’un haut niveau intellectuel permettrait aux individus de ne pas se faire prendre après la réalisation d’un acte délictueux.
 

Hypothèses explicatives
 

Il existerait un certain nombre de facteurs prédisposants :

• divorce des parents interprété comme une absence d’autorité parentale qui conduirait l’enfant, puis l’adolescent, à une impossibilité de se représenter un modèle d’identification stable.

• Défaillance ou absence de la constitution su Surmoi qui rendrait compte des transgressions des règles morales et sociales

• Existence de problèmes relationnels précoces qui auraient pour conséquence des carences affectives pour ces enfants.

• Plus récemment, les modèles cognitifs et neuropsychologiques se sont intéressés aux comportements antisociaux et ont souligné deux déficits du traitement d’information : un déficit au niveau de la perception et de la reconnaissance des émotions et un déficit dans la perception et la reconnaissance des états mentaux chez autrui (intention, croyances…).

Les études familiales, réalisées sur des jumeaux montrent une part importante du facteur génétique. Néanmoins, ces facteurs ne prendraient leur importance qu’en présence de certains facteurs environnementaux.
 

Prise en charge
 

Elle est difficile à cause des caractéristiques de la pathologie. La plupart du temps, ces personnes ne se perçoivent pas comme ayant besoin d’un traitement psychologique. De plus, se sont des sujets très manipulateurs (y compris avec le thérapeute) ce qui rend les chances de réussite de la psychothérapie d’autant plus réduite.

La psychothérapie a pour but d’amener le patient à une réflexion sur lui même et sur les autres, de développer ses capacités d’empathie et d’analyse des situations interpersonnelles.
 

Le trouble de la personnalité sadique
 

Ce trouble de la personnalité avoisine celui de la personnalité antisociale, dont il partage sans doute certains éléments psychopathologiques.

Les critères de la personnalité sadique se rapportent pour la plupart à des comportements de violences et de cruauté accomplis dans les buts de dominer, d’humilier, ou de dégrader les autres. Le sujet, par définition, prend plaisir aux souffrances physiques et psychologiques des êtres vivants, animaux et humains. Il aime tenir les autres sous son emprise et restreindre leur autonomie, cela par la terreur, l’intimidation, l’interdiction. le sujet sadique ment facilement ; il est fasciné par la violence, les armes, les arts martiaux et la torture.

On peut concevoir que personnalité sadique et personnalité antisociale comportent des origines communes avec maltraitances et humiliations pendant l’enfance.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Les critères du DSM IV
 

A . Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

• le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intra-familiales

• choisit presque toujours des activités solitaires

• n’a que peut ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes

• n’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune

• n’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré

• semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui

• fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité

B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une Schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble envahissant du développement et n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale.

Il existe un continuum avec les personnalités évitantes dont la personnalité schizoïde partage le retrait social et les personnalités schizotipiques dont le schizoïde partage la bizarrerie.
 

Données épidémiologiques
 

1 à 16% de la population générale présenterait une personnalité schizoïde. Cette variabilité reflète les difficulté à établir une définition clinique claire de ce trouble. Il est probablement surestimé. En effet, il existe une difficulté à établir une frontière entre la personnalité schizoïde et les troubles schizophréniques. Ce trouble serait plus élevé chez les hommes.
 

Caractéristiques psychopathologiques
 

Il y a trois symptômes essentiels :

• l’apparence pauvre : pauvreté des contacts, repli sur soi, solitude très marquée (préférence pour la solitude), difficultés de lier des contacts sociaux. Les sujets sont décrits comme solitaires, froids, distants, avec une bizarrerie relationnelle, tournés sur eux-mêmes et relativement inaccessibles.

• Pauvreté de l’affectivité : la personnalité schizoïde est décrite comme flegmatique, semble déconnectée de son environnement social sans pour autant être considérée comme marginale ou anticonformiste.

• Pauvreté de l’expression émotionnelle : ces individus sont caractérisés par une froideur émotionnelle qui dissimule le plus souvent une affectivité ambivalente et hyper-esthésique. Les sujets sont tout autant incapables de ressentir de la colère ou de la tendresse. Ils sont indifférents aux éloges et à la critique. On observe une richesse de la vie imaginaire qui contraste avec cette pauvreté apparente.
   

Relations interpersonnelles et expression affective
 

Les personnalités schizoïdes présentent une grande incapacité à percevoir et à prendre en compte les sentiments des autres, une grande difficultés d’adaptation au cours des échanges interpersonnels.

L’humeur est monotone, marquée par un sang froid et une insensibilité permanente. Ils entretiennent des contacts distants par peur de l’envahissement. Les autres sont en effet perçus comme intrusifs, sans gène et chercheraient à exercer leur emprise. Cette perpétuelle indifférence peut, en fait, masquer une réelle souffrance, qu’il s’agisse d’un état de tension consécutif à l’obligation de contacts sociaux ou d’une humeur dépressive liée à la prise de conscience d’une singularité qui discorde avec leurs aspirations conformistes.
 

Style cognitif
 

Ils sont aussi avares de leurs émotions que de leurs pensées. Ils ont une forte tendance à la méditation mais aussi aux pensées abstraites voir hermétiques (non accessibles à autrui).

La perception qu’ils ont d’eux même est souvent guidée par le sentiment d’être des individus à part, ce qui les conduit à se détacher des autres. On retrouve des pensées du type :

• je suis à part

• je suis seul

• à quoi bon ?

• la vie serait moins compliquée sans les autres

• les gens sont source de problèmes

• je me sent vide

Ils adhèrent à des croyances mystiques ou métaphysiques bizarres.
 

Adaptation et évolution
 

L’adaptation est mauvaise sur le plan socio-professionnel et familial. Ils vont facilement se trouver isolés.

Concernant l’évolution des personnalités schizoïdes, certains auteurs rapproche cette personnalité des troubles schizophréniques. Certains considèrent en effet que la personnalité schizoïde est l’une des personnalité pré-morbides de la schizophrénie.
 

Hypothèses explicatives
 

Elles sont rares concernant la personnalité schizoïde. On peut considérer la même origine que pour la schizophrénie. Cependant, des études montrent que de nombreux schizophrènes n’avaient pas ce type de personnalité auparavant.
 

Prise en charge
 

Il est rare que le patient cherche de lui même un traitement car il ne semble pas souffrir de son état. En général, se sont les autres qui s’inquiètent du fonctionnement de l’individu.

L’objectif de la prise en charge est de réduire l’isolement social, d’apprendre au patient à développer ses compétences sociales, à élargir sa palette émotionnelle et de l’aider à mieux décoder les émotions (les leurs et celles des autres). Il existe une grande difficulté à maintenir une relation thérapeutique avec ces patients.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Définitions...

Avant d’aborder les personnalités pathologiques, il semble nécessaire de s’arrêter un temps sur la définition même de la personnalité. En effet, déjà pendant l’Antiquité, l’homme avait conscience qui était porteur de certaines régularités psychologiques. Leur description a varié selon les époques en s’attachant soit à l’intelligence, au physique, au comportement ou encore aux sentiments. Il existe un ensemble de termes variés qui définissent ses régularités psychologiques :

• le caractère désigne les aspects invariants du comportement. Ce sont les manières, les façons de réagir, les attitudes qui sont propres à un individu et qui permettent de le distinguer des autres. Aujourd’hui , par extension, le caractère englobe également les régularités affectives et de l’humeur d’un sujet. Widlöcher et Basquin définissent le caractère comme « l’ensemble des traits gravés observables qui, chez un individu ou dans un groupe, définissent une manière habituelle de se comporter dans un certain type de situation ou vis-à-vis de certains objets ».

• Le tempérament fait référence aux correspondances physiques du caractère. Galien au 2ème siècle décrivait quatre tempéraments : le sanguin, le colérique, le mélancolique et le lymphatique. Millon et Davis (1996) définissent le tempérament comme "la disposition constitutionnelle d'un individu par rapport à l'activité et l'émotivité".

• La personnalité reste difficile à définir. En effet, ce terme a changé plusieurs fois de définition. Ce mot provient du latin "persona" qui désigne le masque de théâtre. C’est la façon dont on se montre, le personnage social que l’on réalise, l’apparence externe, tournée vers les autres. Sous l’influence du christianisme, la personnalité pris un sens inverse, tourné vers l’intérieur. il désigne dans ce cadre l’unicité de l’individu centré sur son âme. Enfin, avec l’avènement de la psychologie, la personnalité fut décrite comme la somme des différentes facultés d’un individu.

La personnalité renvoit à un système stable et répétitif; Piaget parlait de programme d'éxistence pour désigner la personnalité. Elle désigne l'intégration stable et individualisée d'un ensemble d'émotions, de cognitions et de comportements. Elle correspond aux modes de réactions (à l'environnement) émotives, cognitives et comportementales qui caractérisent chaque individu.

• Le terme type désigne un modèle ou une forme qui se reproduit de façon identique à plusieurs exemplaires.
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Qu'est ce qu'une personnalité pathologique?

Les personnalités pathologiques regroupent des entités pathologiques stables et durables tout au long de la vie d’un individu. Elles sont habituellement repérables dès la fin de l’adolescence ( au début de l’âge adulte). Le diagnostic de trouble de la personnalité doit se faire généralement en dehors de la présence d’un trouble mental avéré qui peut transitoirement altérer le fonctionnement de la personne.

L'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définit les troubles de la personnalité comme "des patterns comportementaux profondément implantés ou stables qui se manifestent comme des réponses rigides à une grande variété de situations sociales et personnelles. Ils représentent une déviation extrême ou importante par rapport à la manière dont l'individu moyen dans une culture donnée perçoit, pense, sent et, en particulier, établit des relations avec les autres. Un tel pattern comportemental tend à être stable et à inclure de nombreux domaines de fonctionnement comportemental et psychologique. Ils sont fréquemment, mais pas toujours, associés à des degrés divers de detresse subjective et à des problèmes dans le fonctionnement social."

Dans leur ouvrage "Comment gérer les personnalités difficiles", Lelord et André expliquent "Une personnalité devient difficile quand certains traits de son caractère sont trop marqués ou trop figés, inadaptés aux situations et qu'ils entrainent souffrance pour soi-même ou pour autrui (ou pour les deux). Cette souffrance est un bon critère pour porter le diagnostic de personnalité difficile".

L’épidémiologie des troubles de la personnalité a été très étudiée dans certaines personnalités pathologiques et très peu dans d’autres. on assiste souvent à une grande variabilité statistique qui est surtout due aux outils utilisés pour poser le diagnostic de personnalité pathologique. On estime à l’heure actuelle que les troubles de la personnalité touchent 2,7 % à 3,5 % de la population générale. On observe une augmentation de la prévalence de ces troubles dans des groupes pathologiques puisqu’on estime que, pour les déprimés, 33 % à 62 % d’entre eux présentent une personnalité pathologique ; ces estimations sont de 27 % à 56 % pour les patients anxieux.

Critères diagnostics du DSM pour les troubles de la personnalité

A. Les troubles de la personnalité constituent une modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. cette déviation doit se manifester dans au moins deux des quatre domaines suivant :

• pla cognition : perception, vision de soi même, des autres et des événements
• l’affectivité : la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation des réponses émotionnelles
• le fonctionnement interpersonnel
• le contrôle des impulsions

B. ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.

C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental.

F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale (par exemple un traumatisme crânien).
 

Hypothèses explicatives

A l’heure actuelle, aucune hypothèse étiologique définitive ne peut être retenue pour expliquer l’apparition d’un trouble de la personnalité. Ce sont des traits de personnalité qui s’installent progressivement chez un individu tout au long de son développement et s’organisent en personnalité pathologique à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
 

Prises en charge

Etablir le diagnostic de trouble de la personnalité

Au cours des premiers entretiens, certains indices cliniques doivent faire penser que l'on est en présence d'un trouble de la personnalité à savoir:

• le patient et/ou son entourage se plaignent de réactions comportementales chroniques, excessives, inadaptées à la situation
• le patient a déjà essayé de nombreuses thérapies auparavant (généralement sans succès, elles seront d'ailleurs souvent critiquées par ce même patient)
• le patient souffre d'un manque de références internes adaptées
• le monitorage de soi est pauvre et médiocre
• le monitorage des autres est déféctueux
• la thérapie est caractérisée par des séries de crises
• il existe une non compliance thérapeutique
• les comportements sont rigides et compulsifs
• le patient critique la thérapie, le fait de ne pas observer de changement
• les croyances sont rigides et la perception des évènements est massivement baisée avec des difficultés à en avoir une autre lecture que la sienne propre
   

Durant la thérapie

Les prises en charge sont souvent délicates et les résultats peu spectaculaires. En effet, souvent, le sujet ne ressent pas immédiatement une souffrance et n’est donc pas motivé à consulter. C’est souvent à la demande de son entourage qu’il le fait. Le fonctionnement de la personnalité pathologique est souvent rigide et peu accessible aux modalités de prise en charge. Il n’y a pas de véritable symptôme sur lequel travailler. La thérapie doit viser à aménager les défenses de l’individu pour les rendre plus souples, moins rigides. Elle doit également travailler sur les différents modes relationnels que le sujet entretien avec les autres, et aussi aborder les représentations cognitives que le sujet possède, non seulement de son fonctionnement mais également de celui des autres. Dans certains cas, la thérapie doit permettre au sujet d’avoir plus d’autonomie, de confiance en lui même et de devenir moins dépendant d’autrui.

Au cours des différentes séances, on constatera:

• une très grande difficulté chez le patient à rapporter ses sentiments et ses émotions
• Les patients se montrent incapables de repérer les images mentales ou d'accéder aux pensées automatiques
• Ils attribuent assez peu ce qui leur arrive comme un phénomène interne; la cause rapportée est généralement externe d'où des difficultés de remise en question
• Difficultés à cibler une problématique. Le patient décrit de façon vague son problème, il parlera de malaise général.
• Il peut y avoir une dépendance au thérapeute.
• Le patient manifeste un sentiement d'impuissance avec l'impression que les choses ne peuvent pas changer.
• Le noyau du problème est souvent centré sur les relations interpersonnelles
• Le travail collaboratif est pratiquement impossible
• Le patient aura une compréhension intellectuel du problème mais ses sentiments, ses croyances et ses comportements restent inchangés.
   

Les différentes personnalités pathologiques selon le DSM IV TR

• personnalité paranoïaque
• personnalité schizoïde
• personnalité schizotypique
• personnalité antisociale, psychopathique
• personnalité histrionique
• personnalité narcissique
• personnalité limite, borderline
• personnalité évitante
• personnalité dépendante
• personnalité obsessionnelle-compulsive
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Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

La normalité statistique se réfère à un pourcentage majoritaire de comportements par rapports à une moyenne statistique. La normale concerne la majorité des sujets d’une population donnée tandis que le pathologique renvoie aux extrémités et aux déviants par rapport à une moyenne. Actuellement, on n’oppose plus les « normaux » aux « malades mentaux ». la majorité des psychopathologues considèrent qu’il existe un continuum entre les différents modes de fonctionnement psychique. C’est dans ce contexte que Ganguilhem en 1966 propose la notion de normativité; un individu sain est celui qui peut tomber malade et se rétablir ; c’est un individu capable d’instaurer de nouvelles normes de fonctionnement dans des contextes différents. Ainsi, la santé mentale n’est plus définie par l’absence de maladie ou par un nombre réduit de symptômes, mais par des capacités de changement et d’adaptation à des situations nouvelles.

La sémiologie est l’observation minutieuse des signes et des symptômes d’un état pathologique. Un symptôme est défini dans le dictionnaire Le petit Robert comme « toute manifestation spontanée d’une maladie, qu’elle soit perçue subjectivement par la malade lui-même, comme une douleur ou un vertige (symptôme subjectif), ou qu’elle puisse être constatée par un observateur (symptôme objectif appelé couramment signe) ».on ne connaît pas vraiment en psychopathologie de symptôme « pathognomonique », c’est à dire de symptôme qui permet à lui seul de poser un diagnostic, qui serait spécifique d’une pathologie mentale particulière.

Le diagnostic est essentiellement une hypothèse. En aucun cas, le diagnostic n’est une affirmation définitive ou un étiquetage irréversible. Le diagnostic reste ouvert à la discussion, à la remise en question, voire au démenti.

L’analyse sémiologique constitue la première étape de la démarche diagnostique, étape au cours de laquelle, à partir de l’observation du patient, on va recenser les symptômes qu’il présente en tentant de les hiérarchiser en fonction de leur importance pour, dans un deuxième temps, les regrouper en syndrome. Un syndrome est un ensemble de signes, de symptômes, qui, d’apparence parfois disparate, forment une entité reconnaissable en raison soit de leur association constante, soit d’une cause toujours la même. L’analyse de ces éléments cliniques, au regard d’autres facteurs tels que le contexte d’apparition des troubles, la durée des symptômes, les antécédents éventuels du patient ou de sa famille, son âge, vont permettre d’évoquer des hypothèses psychopathologiques concernant le trouble mental supposé. La psychogenèse est cette phase qui consiste à chercher dans l’histoire personnelle du patient les éléments susceptibles de comprendre les difficultés psychiques actuelles du sujets.

 

Quelques définissions…
 

La prévalence concerne le nombre de personnes atteintes d’un trouble mental recencé au sein d’une population.

L’incidence consiste à comptabiliser le nombre de cas nouveaux sur une période donnée, le plus souvent sur un an.

Le sex-ratio est le rapport de la prévalence d’un trouble donné entre les hommes et les femmes.

L’âge typique de survenue des troubles est l’intervalle de temps pendant lequel on a le plus de chance qu’un type de trouble survienne.

Le mode d’apparition des troubles peut être brutal ou progressif.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)