Notions de psychopathologie

La tenue vestimentaire
 

Certains patients portent des tenues vestimentaires étonnantes, surprenantes ou bizarres dans la mesure où elles contrastent avec leur âge, leur sexe ou leur statut social. Le relevé sémiologique concernant la tenue vestimentaire ne consiste en aucun cas à porter un jugement de valeur conformiste par rapport à la fantaisie vestimentaire de la mode. Les observations sémiologiques concernent les contrastes, les incohérences, les contradictions, les décalages importants et non les originalités esthétisantes et individualisantes.
 

La mimique et les expressions faciales
 

La mimique est l’ensemble des expression du visage et des expressions du regard. La mimique traduit l’état affectif dans lequel nous sommes. Elle vient appuyer les paroles et les pensées.
 

Les hypermimies
 

Il s’agit d’expressions faciales exagérées. Elles peuvent être généralisées ou polarisées.

Les hypermimies généralisées concernent tous les muscles de la face. Le regard est anormalement mobile, il ne fixe pas, est sans cesse aux aguets (exemple de l’expression d’euphorie chez le maniaque).

Les hypermimies polarisées expriment un seul thème affectif comme âpr exemple l’angoisse (exemple de l’expression de la passion chez le paranoïaque revendicateur).
 

Les hypomimies
 

Elles sont également appelées paucimimies, le préfixe pauci- signifiant peu nombreux. Elles sont caractérisées par la rareté du mouvement du visage et du regard.
 

Les amimies
 

Elles sont caractérisées par l’immobilité complète du visage. Le regard est fixe, vague, vide ou accaparé par un objet (exemple de l’expression de souffrance, de douleur morale et d’inhibition chez le mélancolique).
 

Les dysmimies
 

Une dysmimie signe une discordance, une dissonance, un hiatus, une contradiction, une fausse note entre l’expression faciale et affective. On parle de paramimies ou de mimiques discordantes lorsque l’expression physionomique est en contradiction avec l’expression verbal ou le vécu actuel du sujet.

On parle de mimique d’emprunt lorsqu’il y a la reproduction en miroir des mouvements de l’interlocuteur.
 

L’hypersyntonie
 

Le patient va être syntone à l’ambiance, il va coller à celle-là. Par exemple, s’il est en présence d’une personne qui pleure, il va pleurer également.
 

Les troubles psychomoteurs
 

L’agitation
 

L’agitation survient généralement par crises au cours desquelles l’implication psychologique et son corrélât moteur sont confondus dans des mouvements désordonnés qui s’expriment en actes agressifs, impulsifs, coléreux, menaçants ou spectaculaires. Dans l’hyperactivité, le comportement reste coordonné alors que dans la fureur, le sujet perd tout contrôle de lui même.

L’agitation prend des formes distinctes selon le contexte psychopathologique dans lequel elle s’exprime. elle peut être :

• euphorique chez les sujets dont l’humeur est expansive, comme les maniaques par exemple

• destructrice lors des conduites suicidaires ou des comportements d’automutilation

• imprévisible, discordante dans certaines formes de schizophrénie

• théâtrale, visant à lancer un appel au secours à l’entourage chez certains patients hystériques

• anxieuse chez certains patients souffrants d’attaques de panique
   

L’impulsion et le raptus
 

L’impulsion désigne le besoin impérieux d’accomplir soudainement un geste ou un acte. Cette urgence à accomplir un acte échappe au contrôle volontaire de la personne. Les impulsions peuvent être :

• des actes d’hétéro-agrassion ou d’auto-agression

• des comportements inadaptés : fugues…

• des satisfactions instinctives : conduites sexuelles compulsives, excès de boisson…

Les impulsions traduisent l’irruption de pulsions internes ou répondent à des exigences délirantes.

Les impulsions violentes immédiatement agis telles que le suicide, l’agression ou le meurtre sont appelées raptus.
 

Les parakinésies
 

Il s’agit de gestes automatiques, de mouvements répétés inlassablement et reproduits invariablement par le patient. Les plus fréquents sont les stéréotypies, comme par exemples celles de certains schizophrènes où de certains déments (grattage, balancement, rotation, contorsion répétitive de la main…).

Elles ne doivent pas être confondues avec les dyskinésies qui s’observent souvent en psychiatrie du fait de l’utilisation extensive des traitements neuroleptiques.
 

Les tics
 

Les tics sont des mouvements ou des vocalisations, soudains, rapides, involontaires, récurrents, brusques, stéréotypés, conscients, non rythmiques, sans but précis, qui viennent surcharger une motricité normale par ailleurs. Chez un même sujet, le tic dominant est généralement toujours le même, s’amplifiant avec l’anxiété, les émotions, diminuant dans les situations de détente et susceptible de déplacements topographiques avec le temps.

Lorsque le tics moteurs sont multiples est associés à des troubles du langage, ils constituent la maladie de Gilles de la Tourette. En 1885, Gilles de la Tourette la décrivit ainsi : « précipitation exagérée de mouvements et d’idées étranges : tics, grimaces, bruits, jurons, imitations et compulsions involontaires de toutes sortes, s’accompagnant d’un humour espiègle et d’une tendance à la bouffonnerie et aux incongruités. » elle peut être associée à une coprolalie (énoncé de mots grossiers), d’une écholalie (mimétisme verbal) et à une échomimie (mimétisme mimique et/ou gestuel).
 

La bradykinésie
 

La bradykinésie consiste en un ralentissement moteur, une baisse de l’activité. elle peut aller jusqu’à l’apragmatisme où le patient n’arrive plus à faire les gestes de la vie quotidienne (soins corporelles, repas…). Elle est généralement présente dans les états dépressifs.
 

La stupeur
 

La stupeur est un état de suspension de toute activité motrice : mimique, gestes, langage. Elle se traduit par l’immobilité, la sidération motrice. Elle s’accompagne souvent d’un mutisme, d’un refus de s’alimenter, d’un arrêt de toute activité, y compris de l’activité intellectuelle.
 

La catalepsie
 

La catalepsie est un trouble aigu du tonus et de l’initiative motrice. Il s’agit d’une conservation indéfinie des attitudes imposées passivement au malade, par perte momentanée de la contraction volontaire des muscles. Elle s’observe dans les états hypnotiques, dans la schizophrénie et dans certaines affections du système nerveux central.
 

Les troubles du langage
 

On distingue les troubles qui touchent la dynamique du discours de ceux touchant le contenu du discours.
 

La dynamique du discours
 

Ces troubles accompagnent les troubles de l’agitation ou du ralentissement décrits auparavant.

Dans le contexte d’une agitation psychomotrice, on retrouve une logorrhée verbale qui consiste en une accélération du débit verbal. Elle est caractérisée par une surabondance de paroles. Le discours est très difficile à suivre du fait de sa rapidité et de son manque d’organisation. cet état caractérise le discours du patient en phase maniaque.

A l’opposé, on parle de bradyphémie dans le contexte d’un ralentissement psychomoteur. Il s’agit d’un ralentissement du flux verbal d’un discours généralement monothématique. Elle caractérise le discours du patient déprimé.

D’autres troubles peuvent être relevés tels que :

• l’écholalie : répétition en échos de mots ou de phrases venant d’être entendues par le patient. Elle ressemble à la façon de communiquer des autistes.

• Les persévérations verbales : à différents moments du discours, le patient va répéter des mots, des phrases ou une partie de phrase qui appartient à un moment extérieur au dialogue

• Le mutisme est l’absence totale de production langagière.
   

Le contenu du discours
 

Différents troubles peuvent être observés comme :

• les néologismes : création d’un mot nouveau sans signification apparente par le patient pour son usage personnel. Le patient peut donner une signification à ce mot.

• Les paralogismes : utilisation d’un mot connu dans un sens inhabituel.

Ces deux troubles sont présents massivement chez les patients schizophrènes. Le concept de schizophasie désigne le langage incompréhensible produit par un patient schizophrène.
 

La normalité statistique se réfère à un pourcentage majoritaire de comportements par rapports à une moyenne statistique. La normale concerne la majorité des sujets d’une population donnée tandis que le pathologique renvoie aux extrémités et aux déviants par rapport à une moyenne. Actuellement, on n’oppose plus les « normaux » aux « malades mentaux ». la majorité des psychopathologues considèrent qu’il existe un continuum entre les différents modes de fonctionnement psychique. C’est dans ce contexte que Ganguilhem en 1966 propose la notion de normativité; un individu sain est celui qui peut tomber malade et se rétablir ; c’est un individu capable d’instaurer de nouvelles normes de fonctionnement dans des contextes différents. Ainsi, la santé mentale n’est plus définie par l’absence de maladie ou par un nombre réduit de symptômes, mais par des capacités de changement et d’adaptation à des situations nouvelles.

La sémiologie est l’observation minutieuse des signes et des symptômes d’un état pathologique. Un symptôme est défini dans le dictionnaire Le petit Robert comme « toute manifestation spontanée d’une maladie, qu’elle soit perçue subjectivement par la malade lui-même, comme une douleur ou un vertige (symptôme subjectif), ou qu’elle puisse être constatée par un observateur (symptôme objectif appelé couramment signe) ».on ne connaît pas vraiment en psychopathologie de symptôme « pathognomonique », c’est à dire de symptôme qui permet à lui seul de poser un diagnostic, qui serait spécifique d’une pathologie mentale particulière.

Le diagnostic est essentiellement une hypothèse. En aucun cas, le diagnostic n’est une affirmation définitive ou un étiquetage irréversible. Le diagnostic reste ouvert à la discussion, à la remise en question, voire au démenti.

L’analyse sémiologique constitue la première étape de la démarche diagnostique, étape au cours de laquelle, à partir de l’observation du patient, on va recenser les symptômes qu’il présente en tentant de les hiérarchiser en fonction de leur importance pour, dans un deuxième temps, les regrouper en syndrome. Un syndrome est un ensemble de signes, de symptômes, qui, d’apparence parfois disparate, forment une entité reconnaissable en raison soit de leur association constante, soit d’une cause toujours la même. L’analyse de ces éléments cliniques, au regard d’autres facteurs tels que le contexte d’apparition des troubles, la durée des symptômes, les antécédents éventuels du patient ou de sa famille, son âge, vont permettre d’évoquer des hypothèses psychopathologiques concernant le trouble mental supposé. La psychogenèse est cette phase qui consiste à chercher dans l’histoire personnelle du patient les éléments susceptibles de comprendre les difficultés psychiques actuelles du sujets.

 

Quelques définissions…
 

La prévalence concerne le nombre de personnes atteintes d’un trouble mental recencé au sein d’une population.

L’incidence consiste à comptabiliser le nombre de cas nouveaux sur une période donnée, le plus souvent sur un an.

Le sex-ratio est le rapport de la prévalence d’un trouble donné entre les hommes et les femmes.

L’âge typique de survenue des troubles est l’intervalle de temps pendant lequel on a le plus de chance qu’un type de trouble survienne.

Le mode d’apparition des troubles peut être brutal ou progressif.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Le travail du clinicien est totalement modulé par le courant théorique qu’il utilise pour aborder les troubles mentaux. On fait le choix du courant selon sa croyance. La formation universitaire est un élément important dans le choix du courant ainsi que l’environnement scientifique du clinicien et de son parcours personnel. Ce choix est nécessaire afin d’avoir une démarche cohérente. Mais on peut s’informer des avancées des autres courants et juger de l’intérêt de ceux-ci.

Aujourd’hui, on tend à intégrer ces modèles entre eux. On considère que l’avenir du courant issu de la génétique ou celui issu des neurosciences n’est possible que s’il est en mesure de prendre en compte, dans son analyse, des facteurs d’origine psychologique et sociale comme étant des facteurs intervenant, et quelques fois affectant la neurotransmission ou l’expression génétique du comportement.

Le courant cognitiviste, en psychopathologie, intègre dans son analyse et dans son explication des troubles mentaux un organe censé être à l’origine du fonctionnement cognitif, le cerveau.
 

Le courant psychanalytique
 

C’est un modèle majeur des explications des troubles mentaux, le plus ancien modèle explicatif de la psychopathologie.

Il concerne essentiellement la théorie freudienne. Freud a développé un système de compréhension, d’explication et de prise en charge des troubles mentaux qui, à l’origine, s’adressait avant tout à des patients névrotiques. Ce modèle a été développé par ses successeurs (ex Lacan) à d’autres types de pathologies comme les troubles psychotiques.

La théorie élaborée par Freud repose sur l’élaboration d’une métapsychologie qui a pris deux formes :

1. - la première topique : conscient, préconscient, inconscient
2. - la deuxième topique : ça, moi, surmoi

L’explication des phénomènes psychopathologiques fournie par cette théorie repose sur l’interprétation d’évènements vécus pendant l’enfance. ces évènements peuvent ressurgir à d’autres périodes du développement sous des formes variées telles que les lapsus, les rêves, les actes manqués. D’autres manifestations sont les symptômes, ce à quoi va s’attacher le psychanalyste pour expliquer ces phénomènes concernant la dimension inconsciente, c’est à dire la signification cachée.

Cette manière de concevoir le psychisme humain et ses dysfonctionnements a conduit Freud a l’élaboration de la cure psychanalytique qui repose sur deux principes fondamentaux : la règle de la libre association et l’élaboration d’un transfert.

La cure psychanalytique a fait l’objet d’un certain nombre d’aménagement thérapeutiques afin que cette technique de prise en charge soit proposée à des patients autres que hystériques. En effet, au début de sa mise en place, la cure analytique était proposée uniquement à des personnes hystériques. Elle a été aménagée pour les psychotiques, les dépressifs, les patients ayant des troubles anxieux, pour qui la cure ne peut pas durer 10 ans. Ces techniques sont les thérapies d’inspiration psychanalytique. Les principaux aménagements ont été la suppression du divan, la situation de face à face, le thérapeute est plus intervenant (en effet, le silence peut angoisser certains patients).
 

Le courant cognitiviste
 

C’est un courant plus récent, qui se développe de plus en plus. Il a pris ses racines dans la théorie comportemental, béhavioriste (en référence aux travaux sur le conditionnement classique, de Pavlov et opérant, de Skinner). Il s’est développé dans les années 40, en psychopathologie, quand certains auteurs se sont rendus compte de l’insuffisance du modèle analytique. Ils se sont appuyés sur les travaux réalisés notamment par Pavlov pour expliquer les comportements anxieux (notamment phobiques). Ils s’appuient sur le modèle S → R, à savoir que le comportement pathologique ( R) est déclenché par un stimulus particulier (S).

Une évolution de ce modèle a eu lieu dans les années 60 aux états unis. En effet, on ne parle plus de modèle comportemental mais du niveau cognitivo-comportemental. Les cognitivistes ont ajouté un niveau d’analyse supplémentaire, celui de la cognition.

Cognition → Cerveau ↓ ↓ S → R

L’être humain est assimilé à un système de traitement de l’information.

De manière plus récente, l’étude de la cognition s’est enrichie des apports de la neuroscience en s’intéressant à l’organe qui sous tend les processus cognitifs, le cerveau.

Ce modèle cognitif de la psychopathologie a été élaboré pour la première fois par Beck. Concernant par exemple la dépression, dans ce modèle, on suppose que le patient déprimé présente des erreurs dans le traitement de l’information, erreurs qui entraient chez le patient une vision négative de lui même, du monde environnant et du futur.

Contrairement à l’approche psychanalytique, la thérapie comportementale a pour objectif d’éliminer d’emblée les symptômes présentés par le patient. Le thérapeute va agir à trois niveaux :

• le comportement : le plus souvent, à l’aide des méthodes développées par le modèle comportemental (techniques basées sur l’apprentissage)

• la modification de la pensée, du fonctionnement cognitif avec, pour objectif, d’apprendre au patient à construire des interprétations alternatives en références aux évènements qu’il vit.

• Le niveau émotionnel en modifiant les deux paramètres ci-dessus, cela entraîne des modifications au niveau des émotions.
   

Le modèle familial, systémique
 

Ce modèle a une origine anglo-saxone. Dans les années 50, Bateson réalise des travaux sur l’analyse systémique des troubles schizophréniques. L’originalité de ce modèle concerne le niveau d’analyse auquel il s’intéresse. dans ce modèle, l’analyse de la pathologie ne se fait plus uniquement à partir de l’observation du patient (et, du fait de la description de ses symptômes) mais elle se fait aussi autour d’une modalité de communication et d’interaction qui structure la cellule familiale dans laquelle le patient évolue.

Ce modèle considère que le patient est victime d’un système familial qui est pathologique. Il met l’accent sur le rôle de l’environnement réduit à l’étude du système familial dans le développement des troubles mentaux. Dans ce modèle, le facteur clé du développement d’une pathologie est le système de communication, d’interaction entre les membres d’une même famille.

Les travaux réalisés par Baterson et ses successeurs (école de Palo-Alto) prennent appui sur la théorie de la communication dont les trois principes intéressants dans l’analyse des pathologies mentales sont :

• - Prendre en compte la communication digitale et la communication analogique (communication verbale et non verbale)

• - il est impossible de ne pas communiquer. Dans une situation de communication, même le silence a une valeur significative, interprétative pour l’interlocuteur. il est chargé d’un sens plus ou moins explicite dont l’interprétation va être laissée à celui à qui il s’adresse.

• - la méta communication : il s’agit de la capacité de communiquer sur la communication. Elle va être plus souvent sollicitée dans des conditions particulières d’interaction où on va détecter une ambiguïté. Celle-ci est souvent relative à l’intention communicative du locuteur. On utilise cette capacité de méta communication quand on a des doutes sur ce que l’autre veut dire. C’est un concept important car selon Baterson, quand cette méta communication dysfonctionne, les patients n’ont pas la capacité de tenir un discours cohérent, logique voire compréhensible. Ce serait le cas des patients schizophrènes.

Ce modèle est à l’origine de la création des thérapies familiales. Elles ont comme particularités d’être des thérapies qui nécessitent l’intervention de la famille (au sens personnes vivant sous un même toit). Le modèle s’est élargi aux conduites addictives, des troubles des conduites alimentaires et leur prise en charge.
 

Le modèle neuropsychologique, neurobiologique
 

Ce modèle s’inscrit dans la tradition cognitiviste. Sa particularité est de s’intéresser au fonctionnement cérébral en lien avec la mise en place de processus cognitifs. On peut décrire deux tendances liées à l’élaboration de deux techniques d’investigation du fonctionnement cérébral :

• la neuropsychologie comportementale

• la neuropsychologie cognitive
   

La neuropsychologie comportementale
 

On va s’intéresser indirectement au fonctionnement du cerveau car on va inférer l’existence d’un éventuel dysfonctionnement cérébral à partir des seules performances cognitives du patient. On suppose que certaines épreuves vont étudier telle ou telle région cérébrale. Par exemple, on suppose que le test du Wisconsin met en jeu le cortex cérébral préfrontal. On analyse le fonctionnement cérébral à partir de l’analyse des réponses du sujet.
 

La neuropsychologie cognitive
 

Elle s’intéresse directement au cerveau en utilisant des techniques élaborées dans le champ des neurosciences : IRM, IRMf, TEP, PE… L’une des dernières démarches fut d’analyser la structure de cerveaux de patients porteurs d’une pathologie psychiatrique. Dans les années, 70, l’hypothèse qui dominait pour la schizophrénie était celle de lésions dans le cortex préfrontal. Elle fut vérifiée par les études post-mortem.

La démarche anatomique fut abandonnée au profit d’une démarche fonctionnelle où l’idée est d’étudier le fonctionnement du cerveau alors que le sujet est en train de réaliser un travail cognitif. Si on suppose par exemple une altération de la mémoire dans la dépression, on va, au cours d’une IRMf, demander à des sujets déprimés de réaliser une tache de mémoire. On va regarder quelles sont les zones cérébrales qui s’activent en réponse à la mise en place de certains processus cognitifs. Ces activations devraient être moins importantes chez des patients présentant des déficits mnésiques.

Les principales pathologies étudiées sous cet angle sont la schizophrénie, les pathologies dépressives, les troubles des conduites alimentaires et les troubles obsessionnels compulsifs. Des études récentes ont montré chez des patients présentant des troubles obsessionnels compulsifs une augmentation de l’activité cérébrale au niveau de certaines zones du cortex frontal. Il a été décrit chez des patients ayant subi une ablation d’une tumeur cérébrale localisée au niveau du cortex frontal l’apparition de TOC.

Ce modèle comporte cependant quelques limites :

• il demande l’utilisation de techniques qui peuvent être invasives par rapport aux autres modèles

• les techniques de prises en charge en lien avec ce modèle en sont au stade expérimental

• enfin, par rapport aux études en imagerie, rien ne permet de dire que le dysfonctionnement cérébral observé est la cause du trouble psychologique. On pourrait très bien imaginer que, pour s’adapter aux symptômes, le cerveau verrait son activité cérébrale se modifier et non l’inverse (une modification cérébrale provoque l’apparition des symptômes).
   

Le modèle biologique
 

Ici, on va d’avantage s’intéresser au rôle des modifications de la transmission nerveuse au niveau des neuromédiateurs dans la survenue de pathologies mentales. A ce jour, les deux neurotransmetteurs qui ont fait l’objet de beaucoup de travaux sont la sérotonine et la dopamine. Ils sont largement cités dans la survenue de troubles de l’humeur, de la schizophrénie, de troubles obsessionnels compulsifs et des troubles des conduites alimentaires. Ce modèle s’est surtout développé à partir des années 50, à partir du moment où on a disposé de traitement médicamenteux avec des psychotropes. L’objectif de ce modèle est d’expliquer l’action de ces médicaments, en supposant que les symptômes des pathologies sont sous tendus par des dysfonctionnement d’origine biologique.
 

Le modèle génétique
 

Il s’appuie sur un constat en psychopathologie qui est que l’on observe souvent une constellation familiale des mêmes troubles ou des troubles apparentés.

En terme statistique, quand un individu est apparenté à un patient schizophrène ou déprimé, il a plus de risque qu’un sujet non apparenté de développer un trouble similaire ou très proche. Cette probabilité statistique est appelée en psychopathologie un taux de concordance. Il va être analyser à partir des constellations familiales, surtout à partir des études sur des jumeaux (monozygotes et hétérozygotes).

La question posée par ce modèle est de déterminer le poids de la transmission génétique et celui des facteurs environnementaux. Il faut en effet garder à l’esprit que deux individus apparentés sur le plan biologique partagent en plus de leur patrimoine génétique un patrimoine environnemental. Les expériences qui étudient le poids génétique concernent les jumeaux monozygotes (même patrimoine génétique) adoptés (environnement différent, mais là encore, on peut supposer que leur famille d’adoption ne sont pas choisies au hasard et qu’elles partagent certaines similarités comme le niveau de vie).

A l’heure actuelle, on ne connaît aucun trouble dont la cause serait purement génétique. On ne connaît aucun gène responsable d’un trouble mental particulier. Pour que l’origine d’un trouble mental soit considérée comme génétique, il faudrait un taux de concordance de 100% chez des jumeaux monozygotes, ce qui n’a pas été observé. Le seul résultat qui revient dans les études concerne l’augmentation du taux de concordance en fonction de la proximité du lien de parenté entretenu avec le patient atteint d’un trouble mental. Ces taux diffèrent selon la pathologie mise en cause. On a montré un taux de concordance plus élevé dans l’autisme (où on suppose l’implication de 4 ou 5 gènes particuliers) que dans les troubles de l’humeur par exemple.

Le modèle génétique actuel propose de travailler sur les interactions gènes – environnement. Plutôt que de penser que l’on hérite d’une pathologie mentale, les modèles génétiques supposent l’héritage d’une vulnérabilité qui, sous l’effet de certains événements, va pouvoir engendrer la survenue d’un trouble mental. Une pathologie va survenir qu’à condition que le sujet rencontre un événement stressant, révélateur de cette vulnérabilité. D’autres modèles toujours génétiques supposent qu’une dotation génétique particulière peut augmenter la probabilité qu’à un individu de rencontrer des événements stressants qui vont eux mêmes avoir comme effet de révéler cette vulnérabilité.

L’idée actuelle est de proposer une lecture intégrative des troubles mentaux qui prend appui sur les principaux modèles explicatifs et qui serait bio-psycho-sociale. Adopter une telle démarche, c’est se démarquer des modèles écologiques pour adopter une démarche étiopathologique (modèles qui ne s’intéressent pas au « pourquoi » des troubles mais au « comment ». l’objectif est de préciser les mécanismes qui seraient à l’origine du développement de symptômes chez un individu.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Le travail du clinicien est totalement modulé par le courant théorique qu’il utilise pour aborder les troubles mentaux. On fait le choix du courant selon sa croyance. La formation universitaire est un élément important dans le choix du courant ainsi que l’environnement scientifique du clinicien et de son parcours personnel. Ce choix est nécessaire afin d’avoir une démarche cohérente. Mais on peut s’informer des avancées des autres courants et juger de l’intérêt de ceux-ci.

Aujourd’hui, on tend à intégrer ces modèles entre eux. On considère que l’avenir du courant issu de la génétique ou celui issu des neurosciences n’est possible que s’il est en mesure de prendre en compte, dans son analyse, des facteurs d’origine psychologique et sociale comme étant des facteurs intervenant, et quelques fois affectant la neurotransmission ou l’expression génétique du comportement.

Le courant cognitiviste, en psychopathologie, intègre dans son analyse et dans son explication des troubles mentaux un organe censé être à l’origine du fonctionnement cognitif, le cerveau.
 

Le courant psychanalytique
 

C’est un modèle majeur des explications des troubles mentaux, le plus ancien modèle explicatif de la psychopathologie.

Il concerne essentiellement la théorie freudienne. Freud a développé un système de compréhension, d’explication et de prise en charge des troubles mentaux qui, à l’origine, s’adressait avant tout à des patients névrotiques. Ce modèle a été développé par ses successeurs (ex Lacan) à d’autres types de pathologies comme les troubles psychotiques.

La théorie élaborée par Freud repose sur l’élaboration d’une métapsychologie qui a pris deux formes :

• la première topique : conscient, préconscient, inconscient
• la deuxième topique : ça, moi, surmoi

L’explication des phénomènes psychopathologiques fournie par cette théorie repose sur l’interprétation d’évènements vécus pendant l’enfance. ces évènements peuvent ressurgir à d’autres périodes du développement sous des formes variées telles que les lapsus, les rêves, les actes manqués. D’autres manifestations sont les symptômes, ce à quoi va s’attacher le psychanalyste pour expliquer ces phénomènes concernant la dimension inconsciente, c’est à dire la signification cachée.

Cette manière de concevoir le psychisme humain et ses dysfonctionnements a conduit Freud a l’élaboration de la cure psychanalytique qui repose sur deux principes fondamentaux : la règle de la libre association et l’élaboration d’un transfert.

La cure psychanalytique a fait l’objet d’un certain nombre d’aménagement thérapeutiques afin que cette technique de prise en charge soit proposée à des patients autres que hystériques. En effet, au début de sa mise en place, la cure analytique était proposée uniquement à des personnes hystériques. Elle a été aménagée pour les psychotiques, les dépressifs, les patients ayant des troubles anxieux, pour qui la cure ne peut pas durer 10 ans. Ces techniques sont les thérapies d’inspiration psychanalytique. Les principaux aménagements ont été la suppression du divan, la situation de face à face, le thérapeute est plus intervenant (en effet, le silence peut angoisser certains patients).
 

Le courant cognitiviste
 

C’est un courant plus récent, qui se développe de plus en plus. Il a pris ses racines dans la théorie comportemental, béhavioriste (en référence aux travaux sur le conditionnement classique, de Pavlov et opérant, de Skinner). Il s’est développé dans les années 40, en psychopathologie, quand certains auteurs se sont rendus compte de l’insuffisance du modèle analytique. Ils se sont appuyés sur les travaux réalisés notamment par Pavlov pour expliquer les comportements anxieux (notamment phobiques). Ils s’appuient sur le modèle S → R, à savoir que le comportement pathologique ( R) est déclenché par un stimulus particulier (S).

Une évolution de ce modèle a eu lieu dans les années 60 aux états unis. En effet, on ne parle plus de modèle comportemental mais du niveau cognitivo-comportemental. Les cognitivistes ont ajouté un niveau d’analyse supplémentaire, celui de la cognition.

Cognition → Cerveau ↓ ↓ S → R

L’être humain est assimilé à un système de traitement de l’information.

De manière plus récente, l’étude de la cognition s’est enrichie des apports de la neuroscience en s’intéressant à l’organe qui sous tend les processus cognitifs, le cerveau.

Ce modèle cognitif de la psychopathologie a été élaboré pour la première fois par Beck. Concernant par exemple la dépression, dans ce modèle, on suppose que le patient déprimé présente des erreurs dans le traitement de l’information, erreurs qui entraient chez le patient une vision négative de lui même, du monde environnant et du futur.

Contrairement à l’approche psychanalytique, la thérapie comportementale a pour objectif d’éliminer d’emblée les symptômes présentés par le patient. Le thérapeute va agir à trois niveaux :

• le comportement : le plus souvent, à l’aide des méthodes développées par le modèle comportemental (techniques basées sur l’apprentissage)
• la modification de la pensée, du fonctionnement cognitif avec, pour objectif, d’apprendre au patient à construire des interprétations alternatives en références aux évènements qu’il vit.
• Le niveau émotionnel en modifiant les deux paramètres ci-dessus, cela entraîne des modifications au niveau des émotions.
   

Le modèle familial, systémique
 

Ce modèle a une origine anglo-saxone. Dans les années 50, Bateson réalise des travaux sur l’analyse systémique des troubles schizophréniques. L’originalité de ce modèle concerne le niveau d’analyse auquel il s’intéresse. dans ce modèle, l’analyse de la pathologie ne se fait plus uniquement à partir de l’observation du patient (et, du fait de la description de ses symptômes) mais elle se fait aussi autour d’une modalité de communication et d’interaction qui structure la cellule familiale dans laquelle le patient évolue.

Ce modèle considère que le patient est victime d’un système familial qui est pathologique. Il met l’accent sur le rôle de l’environnement réduit à l’étude du système familial dans le développement des troubles mentaux. Dans ce modèle, le facteur clé du développement d’une pathologie est le système de communication, d’interaction entre les membres d’une même famille.

Les travaux réalisés par Baterson et ses successeurs (école de Palo-Alto) prennent appui sur la théorie de la communication dont les trois principes intéressants dans l’analyse des pathologies mentales sont :

• Prendre en compte la communication digitale et la communication analogique (communication verbale et non verbale)
• il est impossible de ne pas communiquer. Dans une situation de communication, même le silence a une valeur significative, interprétative pour l’interlocuteur. il est chargé d’un sens plus ou moins explicite dont l’interprétation va être laissée à celui à qui il s’adresse.
• la méta communication : il s’agit de la capacité de communiquer sur la communication. Elle va être plus souvent sollicitée dans des conditions particulières d’interaction où on va détecter une ambiguïté. Celle-ci est souvent relative à l’intention communicative du locuteur. On utilise cette capacité de méta communication quand on a des doutes sur ce que l’autre veut dire. C’est un concept important car selon Baterson, quand cette méta communication dysfonctionne, les patients n’ont pas la capacité de tenir un discours cohérent, logique voire compréhensible. Ce serait le cas des patients schizophrènes.

Ce modèle est à l’origine de la création des thérapies familiales. Elles ont comme particularités d’être des thérapies qui nécessitent l’intervention de la famille (au sens personnes vivant sous un même toit). Le modèle s’est élargi aux conduites addictives, des troubles des conduites alimentaires et leur prise en charge.
 

Le modèle neuropsychologique, neurobiologique
 

Ce modèle s’inscrit dans la tradition cognitiviste. Sa particularité est de s’intéresser au fonctionnement cérébral en lien avec la mise en place de processus cognitifs. On peut décrire deux tendances liées à l’élaboration de deux techniques d’investigation du fonctionnement cérébral :

• la neuropsychologie comportementale
• la neuropsychologie cognitive

La neuropsychologie comportementale
 

On va s’intéresser indirectement au fonctionnement du cerveau car on va inférer l’existence d’un éventuel dysfonctionnement cérébral à partir des seules performances cognitives du patient. On suppose que certaines épreuves vont étudier telle ou telle région cérébrale. Par exemple, on suppose que le test du Wisconsin met en jeu le cortex cérébral préfrontal. On analyse le fonctionnement cérébral à partir de l’analyse des réponses du sujet.
 

La neuropsychologie cognitive
 

Elle s’intéresse directement au cerveau en utilisant des techniques élaborées dans le champ des neurosciences : IRM, IRMf, TEP, PE… L’une des dernières démarches fut d’analyser la structure de cerveaux de patients porteurs d’une pathologie psychiatrique. Dans les années, 70, l’hypothèse qui dominait pour la schizophrénie était celle de lésions dans le cortex préfrontal. Elle fut vérifiée par les études post-mortem.

La démarche anatomique fut abandonnée au profit d’une démarche fonctionnelle où l’idée est d’étudier le fonctionnement du cerveau alors que le sujet est en train de réaliser un travail cognitif. Si on suppose par exemple une altération de la mémoire dans la dépression, on va, au cours d’une IRMf, demander à des sujets déprimés de réaliser une tache de mémoire. On va regarder quelles sont les zones cérébrales qui s’activent en réponse à la mise en place de certains processus cognitifs. Ces activations devraient être moins importantes chez des patients présentant des déficits mnésiques.

Les principales pathologies étudiées sous cet angle sont la schizophrénie, les pathologies dépressives, les troubles des conduites alimentaires et les troubles obsessionnels compulsifs. Des études récentes ont montré chez des patients présentant des troubles obsessionnels compulsifs une augmentation de l’activité cérébrale au niveau de certaines zones du cortex frontal. Il a été décrit chez des patients ayant subi une ablation d’une tumeur cérébrale localisée au niveau du cortex frontal l’apparition de TOC.

Ce modèle comporte cependant quelques limites :

• il demande l’utilisation de techniques qui peuvent être invasives par rapport aux autres modèles
• les techniques de prises en charge en lien avec ce modèle en sont au stade expérimental
• enfin, par rapport aux études en imagerie, rien ne permet de dire que le dysfonctionnement cérébral observé est la cause du trouble psychologique. On pourrait très bien imaginer que, pour s’adapter aux symptômes, le cerveau verrait son activité cérébrale se modifier et non l’inverse (une modification cérébrale provoque l’apparition des symptômes).
   

Le modèle biologique
 

Ici, on va d’avantage s’intéresser au rôle des modifications de la transmission nerveuse au niveau des neuromédiateurs dans la survenue de pathologies mentales. A ce jour, les deux neurotransmetteurs qui ont fait l’objet de beaucoup de travaux sont la sérotonine et la dopamine. Ils sont largement cités dans la survenue de troubles de l’humeur, de la schizophrénie, de troubles obsessionnels compulsifs et des troubles des conduites alimentaires. Ce modèle s’est surtout développé à partir des années 50, à partir du moment où on a disposé de traitement médicamenteux avec des psychotropes. L’objectif de ce modèle est d’expliquer l’action de ces médicaments, en supposant que les symptômes des pathologies sont sous tendus par des dysfonctionnement d’origine biologique.
 

Le modèle génétique
 

Il s’appuie sur un constat en psychopathologie qui est que l’on observe souvent une constellation familiale des mêmes troubles ou des troubles apparentés.

En terme statistique, quand un individu est apparenté à un patient schizophrène ou déprimé, il a plus de risque qu’un sujet non apparenté de développer un trouble similaire ou très proche. Cette probabilité statistique est appelée en psychopathologie un taux de concordance. Il va être analyser à partir des constellations familiales, surtout à partir des études sur des jumeaux (monozygotes et hétérozygotes).

La question posée par ce modèle est de déterminer le poids de la transmission génétique et celui des facteurs environnementaux. Il faut en effet garder à l’esprit que deux individus apparentés sur le plan biologique partagent en plus de leur patrimoine génétique un patrimoine environnemental. Les expériences qui étudient le poids génétique concernent les jumeaux monozygotes (même patrimoine génétique) adoptés (environnement différent, mais là encore, on peut supposer que leur famille d’adoption ne sont pas choisies au hasard et qu’elles partagent certaines similarités comme le niveau de vie).

A l’heure actuelle, on ne connaît aucun trouble dont la cause serait purement génétique. On ne connaît aucun gène responsable d’un trouble mental particulier. Pour que l’origine d’un trouble mental soit considérée comme génétique, il faudrait un taux de concordance de 100% chez des jumeaux monozygotes, ce qui n’a pas été observé. Le seul résultat qui revient dans les études concerne l’augmentation du taux de concordance en fonction de la proximité du lien de parenté entretenu avec le patient atteint d’un trouble mental. Ces taux diffèrent selon la pathologie mise en cause. On a montré un taux de concordance plus élevé dans l’autisme (où on suppose l’implication de 4 ou 5 gènes particuliers) que dans les troubles de l’humeur par exemple.

Le modèle génétique actuel propose de travailler sur les interactions gènes – environnement. Plutôt que de penser que l’on hérite d’une pathologie mentale, les modèles génétiques supposent l’héritage d’une vulnérabilité qui, sous l’effet de certains événements, va pouvoir engendrer la survenue d’un trouble mental. Une pathologie va survenir qu’à condition que le sujet rencontre un événement stressant, révélateur de cette vulnérabilité. D’autres modèles toujours génétiques supposent qu’une dotation génétique particulière peut augmenter la probabilité qu’à un individu de rencontrer des événements stressants qui vont eux mêmes avoir comme effet de révéler cette vulnérabilité.

L’idée actuelle est de proposer une lecture intégrative des troubles mentaux qui prend appui sur les principaux modèles explicatifs et qui serait bio-psycho-sociale. Adopter une telle démarche, c’est se démarquer des modèles écologiques pour adopter une démarche étiopathologique (modèles qui ne s’intéressent pas au « pourquoi » des troubles mais au « comment ». l’objectif est de préciser les mécanismes qui seraient à l’origine du développement de symptômes chez un individu.

Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)

Définition de la normalité
 

La norme signifie le juste milieu, la moyenne, ce qui sert généralement de référence.

Les trois grands modèles de la normalité
 

La normalité statistique
 

La normalité statistique assimile la norme à la fréquence. Elle se réfère à un pourcentage majoritaire de comportements par rapport à une moyenne statistique. Dans cette optique, les individus dits normaux sont les individus moyens et sont considérés comme pathologiques les individus déviants de la norme ou de la moyenne. Ce qui est normal est alors ce qui s’observe le plus fréquemment. Pour exemple, les tests de Qi ont une moyenne arbitraire de 100, score qui représente une intelligence moyenne, normale.
 

Le caractère arbitraire de ce concept représente un obstacle en psychologie ; comment comprendre un phénomène psychologique qui, pour être normal, doit se situer au niveau d’une limite précise dans une distribution continue ? Il est difficile de trouver une moyenne précise aux phénomènes psychologiques. La fréquence d’un phénomène ne suffit pas à rendre compte dans plusieurs cas de la notion de normalité. En effet, des phénomènes peuvent être fréquents mais pathologiques. Enfin, la norme n’a un sens que par rapport à un contexte de référence.
 

La normalité idéale ou sociale
 

La normalité sociale fait référence aux règles éthiques, sociales et culturelles d’une société donnée. La normalité sociale assimile l’équilibre psychologique au conformisme social ou culturel. Elle désigne une perfection à laquelle l’idéal collectif aspire.
 

Il s’agit d’une notion insuffisante qui risque de faire considérer des attitudes passives de soumission silencieuse comme adaptées alors qu’elles peuvent cacher une véritable pathologie. Dans certaines conduites suicidaires, les jours précédents l’acte, le sujet peut être très calme, silencieux, donnant l’impression à l’entourage qu’il est tout à fait adapté. De même, dans le cas de la perversion, le sujet peut être tout à fait bien adapté socialement. A l’inverse, certains peuvent être marginaux sur le plan social mais tout à fait équilibré psychiquement.
 

Les normes sociales et culturelles ont influencées la nosographie psychiatrique comme l’illustre l’exemple de l’homosexualité. L’homosexualité a été considérée comme pathologique jusqu’en 1970. Aux Etats-Unis, il y a eu un mouvement de protestation des minorités sexuelles demandant une reconnaissance de leur singularité. On a alors distingué deux types d’homosexualité :

• Une homosexualité ego syntonique (en accord avec soi) : forme d’homosexualité qui n’a pas d’aspect pathologique, qui est bien vécue par l’individu, sans signe de souffrance ou de culpabilité.

• Une homosexualité égo dystonique (pas en accord avec soi) : elle n’est pas acceptée par l’individu. Les sujets ont des tendances homosexuelles mais accompagnées d’une grande culpabilité. Cette culpabilité les empêche d’avoir une vie sexuelle harmonieuse.

DEVEREUX a montré qu’il existait différentes acceptations de l’homosexualité selon les cultures. Par exemple, les indiens Mohave admettent l’homosexualité. Selon eux, l’homosexuel a reçu un message de la part d’un génie leur demandant de se « déguiser » en femme.
 

La normalité sociale demande de prendre en compte le point de vue de l’observateur. En tant que psychologue, il faut être conscient de ses références personnelles, des références liées au groupe auquel on appartient, à son milieu social et culturel. Comme tout observateur, nous intériorisons tout un système de normes ; on peut alors avoir des préjugés vis-à-vis de tout ce qui est différent. Des problèmes peuvent alors se poser lorsque l’on prend en charge des patients étrangers qui ont une façon différente de la notre de décrire leur trouble. Par exemple, un patient parlant de sorcellerie peut passer pour délirant alors qu’il s’inscrit simplement dans un référentiel culturel différent du référentiel occidental.
 

La normalité fonctionnelle
 

La normalité fonctionnelle correspond à l’état qui parait le plus approprié à un individu en fonction de ses caractéristiques psychologiques propres. Ainsi considérée, la normalité est identifiée par l’épanouissement psychologique et le fonctionnement optimal des diverses composantes de la personne.
 

En psychologie, on fait plutôt appel à une combinaison de ces critères pour analyser la normalité.
 

En 1966, CANGUILHEM proposa le concept de « normativité » selon lequel un individu sain est celui qui peut tomber malade et se rétablir ; c’est un individu capable d’instaurer de nouvelles normes de fonctionnement dans des contextes différents.

Cette ligne de réflexion conduit à définir la santé mentale non pas par l’absence de maladie ou par un nombre réduit de symptômes, mais par des capacités de changement et d’adaptation à des situations nouvelles.
 

Actuellement, on n’oppose plus les « normaux » aux « malades mentaux ». La majorité des psychopathologues considèrent qu’il existe un continuum entre les différents modes de fonctionnement psychique.
 

La normalité selon les modèles et les disciplines
 

La signification de la normalité peut être différente selon le modèle théorique auquel on se réfère. Les marges du normal et du pathologique peuvent se déplacer en fonction du modèle ou de la discipline.
 

Normalité en psychologie clinique
 

La psychologie clinique se réfère au fonctionnement propre d’un individu et non à un ensemble d’individus. Un état est considéré comme normal s’il est approprié à un individu donné avec ses caractéristiques et ses buts, la pathologie étant liée à une diminution des capacités d’adaptation et de création.
 

Normalité en psychanalyse
 

Selon le modèle psychanalytique, il y a une différence de nature entre l’expression d’un sujet sein et celle d’un patient névrosé. Par exemple, un sujet névrosé présentera des crises de larmes exagérées par rapport à un évènement donné comparativement à un sujet sein ; la différence est quantitative.

La réponse de type névrotique se traduit par une réaction excessive « c’est dans le plus que réside la névrose » selon FREUD. Pour KLEIN, le psychotique est en fusion totale avec sa mère, il n’a pas d’identité propre. Chez l’individu normal, le bébé est également fusionné avec sa mère ; c’est un stade par lequel tout le monde passe mais les psychotiques y resteraient bloqués.
 

Normalité et psychopathologie de l’enfant
 

Chez l’enfant, la notion de normalité est encore plus complexe à évaluer car on doit se référer à un niveau de développement tout en tenant compte des variations individuelles. Dans l’évaluation de la « normalité » d’une enfant, il faut tenir compte des stades de développement ; la présence d’un symptôme peut être problématique à un certain âge et tolérée à un autre. Par exemple, les angoisses nocturnes prendront différentes valeurs selon l’âge de l’enfant, le contexte d’apparition, la durée…

Les symptômes peuvent être différents selon le contexte familial, social, le niveau de maturation et la problématique de l’enfant. Il est donc important de tenir compte du système familial, culturel et social dans de lequel s’inscrit l’enfant.
 

Normalité et psychopathologie comportementale
 

Les théories béhavioristes n’évoquent pas de différence entre le normal et le pathologique. Selon cette théorie, il existe des comportements inadaptés qui sont dus à des défauts d’apprentissage.
 

Normalité et psychopathologie sociale et culturelle
 

L’antipsychiatrie (LAING, COOPER) des années 70 considérait le pathologique comme une aliénation de l’homme inscrit dans une société. Elle refuse la psychiatrisation des sujets, le pathologique se situant dans al société et non dans l’individu. Ainsi, pour comprendre une pathologie, il ne faut pas prendre en compte l’individu seul mais également sa famille et son environnement social.

Ce modèle donne naissance à l’idée selon laquelle l’institution psychiatrique a tendance à stigmatiser, aliéner les malades ; les empêchant de sortir, la structure ne fait qu’aggraver les malades.

La réhabilitation sociale consiste à ouvrir l’institution psychiatrique vers la société, par exemple en faisant créer aux malades des œuvres d’art afin de les exposer. Il en va de même pour les appartements thérapeutiques où le malade est inscrit dans la société tout en recevant régulièrement la visite du médecin psychiatre.
 

Souffrance et pathologie
 

La souffrance peut-elle être perçue comme le signe de la présence d’une pathologie ?

La souffrance du patient constitue un repère important en psychologie clinique dans la prise en charge de celui-ci.

Néanmoins, dans le cas de certaines pathologies comme la perversion, la souffrance du sujet n’est pas au premier plan, ne mobilisant pas chez eux une demande de prise en charge. Les pervers ne souffrent généralement pas, aucune culpabilité n’accompagne leurs actes. Ici, c’est l’apparition de culpabilité qui va représenter un signe positif pour la prise en charge.
 

Voir aussi :

• Présentation du DSM

• Qu'est ce que la psychopathologie?

• Généralités sur les personnalités pathologiques
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Marlène FOUCHEY, psychologue à Meyzieu, 69330 (agglomération Lyon)